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日期:2020-12-14 11:43            稿件來源:調查處            責任編輯:周永途
廣西煤礦安全監察局關于合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井)“10.9”事故調查處理的批復
桂煤安監〔2020〕71號
 
合山市安全生產委員會:
        2020年10月09日8時07分左右,合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井)(以下簡稱貴能三礦)4105皮帶順槽發生一起溺水事故,造成1人死亡,直接經濟損失約115萬元。

        根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規規定,2020年10月9日,廣西煤礦安全監察局依法成立了合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井)“10.9”事故調查組,事故調查組成員由廣西煤礦安全監察局、合山市人民政府及其辦公室、應急管理局、公安局、經貿局、合山市監察委、合山市總工會人員組成,對本起事故開展了全面調查,形成了《合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井)”10.9”事故調查報告》(以下簡稱《調查報告》、見附件2)。
        《調查報告》已按程序征求了合山市人民政府意見并收到了合山市安全生產委員會《關于合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井“10.9”事故結案的請示》(合安委報〔2020〕2號)。
        經廣西煤礦安全監察局2020年第9次局長辦公會議研究,特批復如下:
        一、同意事故調查組對該事故原因的分析。
        二、同意事故調查組對該事故性質的認定。
        三、同意事故調查組對該事故責任的分析認定。
        四、同意事故調查組對李超等4名事故責任人及責任單位的處理意見: 
        (一)吳豐慶,貴能三礦井下抽水工。崗位實習未滿四個月,未取得工人師傅簽名的實習合格證明,獨自在井下4105皮帶順槽低洼積水處臨時抽水點作業,并冒險獨自進入水中移動潛水泵,自保能力差,造成自身溺水死亡,對事故發生負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡,免于責任追究。
        (二)羅國林,貴能三礦掘進工區區隊長,負責區隊的各項工作及人員管理。對員工安全管理不到位,致使吳豐慶實習未滿四個月,未取得工人師傅簽名的實習合格證明,就安排其獨自在井下4105皮帶順槽臨時抽水點作業,對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定,由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣伍仟元(¥5000.00)的行政處罰。
        (三)李植文,貴能三礦安全副礦長,負責全礦安全管理、監督、隱患排查治理管理、安全教育培訓等工作,主管安全科、培訓科。未認真履行安全管理、監督、隱患排查治理管理職責。對員工培訓不到位,致使吳豐慶實習未滿四個月,未取得工人師傅簽名的實習合格證明,就安排其獨自在井下4105皮帶順槽臨時抽水點作業,對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(修訂的原國家安全監管總局令第15號)第四十五條的規定,由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣玖仟元(¥9000.00)的行政處罰。
        (四)李超,貴能三礦礦長,負責全礦安全生產全面工作,主管綜合辦公室、財務科、銷售科、供銷科,履行安全生產第一責任人職責不到位。對吳豐慶實習未滿四個月,未取得工人師傅簽名的實習合格證明,就安排其獨自在井下4105皮帶順槽臨時抽水點工作,對員工培訓工作不到位及安全管理監督、隱患排查治理管理不到位及操作規程操作性不強等負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定,對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款的規定:由合山貴能能源有限責任公司給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定,由廣西煤礦安全監察局給予其上一年收入30%,共計人民幣壹萬零玖佰陸拾捌元(¥10968.00)罰款的行政處罰。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定,由來賓市應急管理局暫停其與安全生產有關的資格。
        (五)貴能三礦。存在安全培訓不到位,隱患監督排查治理不到位等問題,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條等有關規定,對事故發生負有責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定,由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣肆拾萬元(¥400000.00)的行政處罰。
        五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。請合山市安全生產委員會加強監督檢查,督促本級安全監管部門和貴能三礦深刻吸取事故教訓,確保防范和整改措施落實到位。
        六、請合山市安全生產委員會及時落實批復的各項處理決定,公示處理結果,并將落實情況及《合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井)”10.9”其它事故批復落實情況反饋表》(附件1)于2020年12月10日前反饋廣西煤礦安全監察局。
 

        附件:1. 合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井) “10.9”事故批復落實情況反饋表
                   2.合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井) “10.9”事故調查報告
 
 
 

                                        廣西煤礦安全監察局
                                                2020年11月9日
合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井)”10.9”事故批復落實情況反饋表
 
事故日期   事故類別   傷亡人數  

 

 

 
批復意見 落 實 情 況
   
   
       
     
       
填報單位:(蓋章)                  填報人:          填報時間: 

附件2:
 
合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井)“10.9”事故調查報告
 
        2020年10月09日8時07分左右,合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井)(以下簡稱貴能三礦)4105皮帶順槽發生一起溺水事故,造成1人死亡,直接經濟損失約115萬元。

        依據國家有關法律法規,2020年10月9日,廣西煤礦安全監察局依法牽頭成立了合山貴能能源有限責任公司三礦(石村二號井)“10.9”事故調查組,事故調查組成員由廣西煤礦安全監察局、合山市人民政府及其辦公室、應急管理局、公安局、經貿局等部門、合山市監察委、合山市總工會有關人員組成,同時聘請2位專家參與事故調查。調查組經過現場勘察、查閱有關資料、調查取證、綜合分析,查明了事故的經過和原因,認定了事故的性質和責任,提出了對事故單位、責任人員的處理建議及事故的防范措施,現將有關情況報告如下:
        一、礦井概況
        貴能三礦位于合山市北泗鎮境內,公司屬民營企業,前身為廣西合山煤業有限公司三礦,貴能三礦于2012年8月開始實施機械化改造項目建設。2016年3月礦井機械化改造完畢,2016年4~6月進行聯合試運轉,并通過礦井竣工驗收,2016年7月15日取得《安全生產許可證》。礦井設計生產能力90萬噸/年,為生產礦井。合山貴能能源有限責任公司于2019年7月23日競得貴能三礦整體資產,獲得合山市市場監督管理局頒發的《營業執照》,證號為91451381MA5NXFF8D,登記日期2019年07月08日,營業期限:2019年07月08日至長期;礦井于2019年10月10日獲得廣西壯族自治區自然資源廳頒發《采礦許可證》,證號為C4500002011011130106632,有效期為2019年10月10日-2028年7月10日,2019年12月4日獲得廣西煤礦安全監察局頒發《安全生產許可證》,證號為(桂)MK安許證字﹝2005﹞030號Y5,有效期為2019年12月5日-2022年12月5日。2020年4月通過三級質量標準化礦井達標驗收,證照齊全有效。
        事故發生前貴能三礦井下作業點有4102采面、4106皮帶順槽掘進面、4105皮帶順槽掘進工作面打泄水孔、西軌道下山掘進面、-280軌道掘進面。4105皮帶順槽由-280回風巷開口,已沿煤掘進108m,因煤層為小向斜結構,-280回風巷開口往里約70m處為巷道低洼點;8月份,4105皮帶順槽掘進工作面出水,涌水量約20m3/h,該掘進工作面停止掘進,在巷道低洼處安裝2臺潛水泵抽水,并在掘進工作面附近往4103采空區打泄水孔,計劃將水經泄水孔自流至-345水倉。
        本次事故發生在4105皮帶順槽低洼處的抽水點。
        二、事故發生、救援經過
        2020年10月9日0時,抽水工吳豐慶下井到4105皮帶順槽抽水點抽水,該抽水點用2臺7.5kw額定流量為40m3/h的潛水泵抽水。凌晨4時許,吳豐慶向礦井調度報告抽水點有1臺潛水泵損壞,并通過晃礦燈信號讓在4105皮帶順槽掘進工作面打泄水孔的2名探水工張建華、于右勝撤出掘進工作面。張建華回到抽水點附近,看到吳豐慶用一根木撬棍要將1臺備用潛水泵移到水邊,于是張建華走過去和吳豐慶將潛水泵抬到水邊,等待電鉗工前來更換。
        4時30分左右,調度安排電鉗工陳光勛、機修工王國成到4105皮帶順槽抽水點維修水泵。5時30分,陳光勛更換了1臺備用潛水泵并試抽水正常后離開。6時,張建華、于右勝蹚水進入4105皮帶順槽掘進工作面繼續打泄水孔。7時20分左右,張建華、于右勝下班,從4105皮帶順槽掘進工作面出來,路過4105皮帶順槽抽水點時,發現吳豐慶坐在潛水泵啟動開關旁休息。
        8時許,與張建華、于右勝交接班后的郭大慶、黃泗虎往4105皮帶順槽掘進工作面走,郭大慶走在前面。郭大慶走到抽水點潛水泵開關處時,發現前方的水下有礦燈的光由下往上照,由于水比較渾濁,看不清水下情況,于是他打電話給調度匯報情況。調度令其停電并查看情況。郭大慶停掉潛水泵電源,找來一根2.3m的錨桿,將前端壓彎,站在水邊用錨桿在水中有礦燈的地方勾劃,勾出一個礦帽,同時又發現水邊還有一雙水鞋,他猜測可能有人被淹水下,于是打電話給調度派人來搜救。8時10分左右,調度通過人員定位儀呼叫距離事故地點較近的-280運料班班長唐中興,唐中興回復電話后帶領3名工人趕到事故現場,由于水中有礦燈燈光,且水深只有約80cm,唐中興很快就從水中撈出一個人,未穿上衣,褲子的褲腿卷起至膝蓋部位,光腳,腰上綁著亮著的礦燈,全身柔軟,已經沒有呼吸,經辨別是抽水工吳豐慶。
        隨后趕到的帶班礦領導韋乃吉(通風副總)安排人員將吳豐慶運到地面,經在井口等候救援的合山市人民醫院120急救醫生現場確認,吳豐慶已無生命體征。
        三、現場勘察與調查取證
        (一)現場勘察情況
        1.現場巷道勘察情況。
        本次事故發生在井下4105皮帶順槽低洼臨時抽水點。
        勘察發現:4105皮帶順槽開口位置為-280m水平回風大巷6#井巷導向點前8.1m處巷道往里方向右幫。巷道西為4103采煤工作面,東面為4105備用采煤工作面。
        4105皮帶順槽為掘進巷道,已掘進108m,巷道為向斜結構,由-280m回風大巷開口往里是下山巷道,巷道寬4.5m、高2m,坡度-6o。因該掘進工作面出水約20m3/h,在向斜底部形成積水區,由-280回風巷開口往里58m處開始有積水,水邊的單體液壓支柱上掛有1個自救器, 1塊有被人久坐痕跡的木板。因需要在掘進工作面附近打泄水孔,且要抽干巷道中的積水,距積水約6-8m處的岸上有3臺帶電的啟動開關,其中2臺潛水泵開關正送電抽水,另1臺為探水鉆開關。積水巷道長度約27m,即由-280回風巷開口往里58m處至85m處有積水。該巷道的支護棚架由左中右3根        單體液壓支柱及頂梁組成,支護完好。
        死者吳豐慶被發現時的位置是距離水邊3m的水下,經測量當時該處水深0.8m。
        2.積水點情況。
        4105皮帶順槽掘進工作面2020年6月1日開始沿煤掘進,巷道掘進時隨掘施工水溝,煤層為向斜結構,巷道前71m下山,之后為上山,上、下山坡度約為6°。
        8月13日掘進工作面前進方向左側幫部出水,涌水量20m³/h左右,此時4105皮帶順槽共掘進了108m。于是停止掘進,并在掘進工作面附近往4103采空區打泄水孔,計劃將水經泄水孔自流至-345水倉。至事故發生前,4105皮帶順槽向斜低洼處積水巷道長約27m。
        (二)調查取證情況。
        1.死者基本情況
        本次事故造成1人死亡。死者:吳豐慶,男,1970年4月1日出生,籍貫:陜西省白河縣,現年50歲,身份證:612430197004012111。2020年8月25日到礦工作,入礦前由礦組織在合山市人民醫院進行了崗前體檢,體檢結果為健康;上崗工作前參加安全培訓并考核合格。
        2. 4105皮帶順槽供電線路和機電設備勘察情況
        經現場核實,4105皮帶順槽供電電源來自-280變電所,經變電所高壓開關→礦用KBGS型干式變壓器供電→變電所饋電總開關即防爆智能型KJZ-400/1100(660)型真空饋電開關→分饋電開關即防爆智能型KBZ-400/1100(660)型真空饋電開關→4103分饋電開關即防爆智能型KBZ-400/1100(660)型真空饋電開關→4105皮帶順槽抽水點潛水泵開關(即QBZ80-1100/660型礦用防爆兼本安型號真空磁力啟動器)→潛水泵,潛水泵電源電壓為660伏。
        經專家下井現場核實后,出具的勘察技術報告稱:實際進行漏電試驗,4105皮帶順槽抽水點水泵開關(即QBZ80-1100/660型礦用防爆兼本安型號真空磁力啟動器)漏電保護功能正常,變電所控制4105皮帶順槽的分饋電開關漏電保護功能正常,總饋電開關漏電保護功能正常。供電線路及設備發生漏電時能迅速有效切斷電源,排除因供電線路及機電設備漏電造成抽水工水中作業觸電可能性。
        調查組調取了礦井相關作業點斷電記錄、設備更換記錄,并依法對相關人員進行詢問,排除了事故發生后,礦井對漏電保護裝置進行維修、更換的可能性。
        調查組檢測試驗發現,漏電時,事故地點的電氣將不能合閘送電。事故發生后探水工郭大慶對死者搜救時是根據礦井調度的指令,先關閉現場2臺潛水泵的電源才開始搜救,印證了事故發生時現場未漏電。
        3.事故地點巷道情況
        經抽水,2020年10月12日,4105皮帶巷積水水位下降至吳豐慶淹水地點以下,調查組再次對事故現場進行勘驗,寬4.5米的巷道棚架由左中右三根單體支柱支起頂梁,棚架間距1m,吳豐慶被發現點是一棚架的左、中支柱間,該處底板正好存在0.3m的落差,且有2塊從底板突起的梭型石頭,石頭尺寸分別為1m×0.5m×0.35m及0.6m×0.3m×0.25m,2塊石頭旁邊分別是2根單體液壓支柱。
        4.事故地點抽水情況分析
        調查發現,4105皮帶順槽抽水點巷道底板坡度為6o,抽水過程中,隨著水位下降,潛水泵會露出水面,抽水工需要根據水位下降情況,不斷往下移動潛水泵。事故現場水邊發現死者吳豐慶脫下的水鞋,其遺體被找到時是光著上身,且褲腿挽至膝蓋上方,表明其生前是到水中移泵。該抽水點使用的潛水泵型號為BQW40-40-7.5,該型號水泵較重,單人難以移動。事故發生前,吳豐慶是在探水工張建華的幫助下才能將該泵移至水邊。
        5.合山市公安局物證鑒定分析情況
        死者吳豐慶尸斑呈淡紅色,位于頸部、胸腹部等部位。左眉弓上方見2處挫裂傷口,傷口大小均為0.3cm×0.1cm。雙側眼瞼散在出血,雙側瞳孔輕度渾濁,鼻部可見淡紅色蕈樣泡沫,口唇紫紺,分析吳豐慶符合溺水死亡特征。
        6.吳豐慶身體狀況
        吳豐慶到貴能三礦工作,安排其下井前經過了培訓并經合山市人民醫院體檢合格,貴能三礦安排其到4105皮帶順槽低洼積水處的臨時抽水點抽水,事故發生前未發現其患有重大疾病。
        四、事故類型分析
        本次事故地點為井下4105皮帶順槽低洼積水處臨時抽水點。依據現場勘察、現場人員陳述,公安部門分析,吳豐慶死亡情況與事故現場情況相符,本次事故類別為:其它事故。
        五、事故原因分析及事故性質
        (一)直接原因
        吳豐慶獨自移動潛水泵,在移動沉重的潛水泵時不慎跌倒,額頭受硬物碰撞后,不幸溺水死亡。
        (二)間接原因
        1.貴能三礦的潛水泵司機操作規程操作性不強
        該礦井《井下潛水泵司機操作規程》規定“若移動潛水泵,必須先停開關,開關把手打到零位,旋轉開關緊鎖螺栓鎖把手后,方可把水泵提移到所需抽水位置擺放。”該規定只是讓抽水工停電后才可以移動潛水泵,但實際操作中,潛水泵很重,抽水工單人很難移動潛水泵,更難以做到提移潛水泵。操作規程未說明提移水泵的方法,致使吳豐慶下水移泵時不慎溺亡。
        2. 貴能三礦違反《煤礦安全培訓規定》,安排新上崗的人員獨自井下作業
        死者吳豐慶2020年8月25日到礦工作,參加安全培訓并考核合格后于9月中旬開始井下作業,聽從礦安排,獨自到4105皮帶順槽低洼積水處臨時抽水點抽水,致使其下水移潛水泵時遇到危險無人救助,也不能自保,造成其溺水死亡。違反了《煤礦安全培訓規定》第三十六條:“煤礦企業新上崗的井下作業人員安全培訓合格后,應當在有經驗的工人師傅帶領下,實習滿四個月,并取得工人師傅簽名的實習合格證明后,方可獨自工作。”的規定。
        (三)事故的性質
        本次事故的性質是一起責任事故。
        六、對事故有關責任人員及責任單位的責任認定和處理建議
        (一)吳豐慶,貴能三礦抽水工。實習未滿四個月,未取得工人師傅簽名的實習合格證明,獨自在井下4105皮帶順槽低洼積水處臨時抽水點作業,并冒險獨自進入水中移潛水泵,自保能力差,造成自身溺水死亡,對事故發生負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。
        (二)羅國林,貴能三礦掘進工區區隊長,負責區隊的各項工作及人員管理。對員工安全管理不到位,致使吳豐慶實習未滿四個月,未取得工人師傅簽名的實習合格證明,就安排其獨自在井下4105皮帶順槽臨時抽水點作業,對事故負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(修訂的原國家安全監管總局令第15號)第四十五條的規定,建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣伍仟元(¥5000.00)的行政處罰。
        (三)李植文,貴能三礦安全副礦長,負責全礦安全管理、監督、隱患排查治理管理、安全教育培訓等工作,主管安全科、培訓科。未認真履行安全管理、監督、隱患排查治理管理職責。對員工培訓不到位,致使吳豐慶實習未滿四個月,未取得工人師傅簽名的實習合格證明,就安排其獨自在井下4105皮帶順槽臨時抽水點作業,對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(修訂的原國家安全監管總局令第15號)第四十五條的規定,建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣玖仟元(¥9000.00)的行政處罰。
        (四)李超,貴能三礦礦長,負責全礦安全生產全面工作,主管綜合辦公室、財務科、銷售科、供銷科,履行安全生產第一責任人職責不到位。對吳豐慶實習未滿四個月,未取得工人師傅簽名的實習合格證明,就安排其獨自在井下4105皮帶順槽臨時抽水點工作,對員工培訓工作不到位及安全管理監督、隱患排查治理管理不到位及操作規程操作性不強等負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定,對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款的規定:建議由合山貴能能源有限責任公司給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定,建議由廣西煤礦安全監察局給予其上一年收入30%,共計人民幣壹萬零玖佰陸拾捌元(¥10968.00)罰款的行政處罰。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定,建議由來賓市應急管理局暫停其與安全生產有關的資格。
        (五)貴能三礦。存在安全培訓不到位,隱患監督排查治理不到位等問題,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條等有關規定,對事故的發生負有責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定,建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣肆拾萬元(¥400000.00)的行政處罰。
        七、防范措施
        (一)嚴格按照《煤礦安全培訓規定》開展員工安全培訓工作。對煤礦企業新上崗的井下作業人員安全培訓合格后,應當在有經驗的工人師傅帶領下,實習滿四個月,并取得工人師傅簽名的實習合格證明后,方可獨立工作。加強員工自救互救和避險逃生技能的培訓,提高應急處置等知識,熟悉避災路線。
        (二)加強隱患排查整改工作。加強對作業地點隱患排查治理,對不符合法律法規、規章、規程的行為,要立即制止、糾正。
        (三)提高作業規程、操作規程質量。對作業規程、操作規程的編寫要進一步細化,對規程中規定的操作程序,員工不能獨自完成的工作,要細化陳述其完成的方式方法相關內容。
        (四)加強溺水防范工作。煤礦企業要制定水邊、水中作業及途徑積水區域的安全防范措施,并組織相關人員學習,嚴防溺水事故發生。
        (五)嚴格落實企業主體責任。建立健全各級領導安全生產責任制,并按照責任制要求,明確分工,切實防范各類事故發生。加強日常安全監管工作,認真履行對本單位安全生產管理職責,認真開展安全隱患排查整治工作,落實“真查、真停、真盯、真改、真驗”措施,層層落實安全生產管理責任。
 
 
 

                                                合山貴能能源有限責任公司三礦 “10.9”事故調查組
                                                                2020年10月27日

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